今年下半年，我们将确保公立医院改革政策得到落实。

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今年上半年，国务院出台了一系列与医疗改革相关的重大政策。到今年10月底，中国将全面推进县级公立医院改革，到12月底将在100个城市推进城市公立医院改革。2015年下半年，国家卫生和计划生育委员会在推进公立医院改革方面做了哪些工作？取消诸如用药品和医疗服务价格来弥补医疗费用等政策调整有哪些困难和争议？

确保政策得到实施

卫生和计划生育委员会改革司副司长付伟8月6日透露，“新医改加强了顶层设计。今年上半年，医疗改革政策陆续出台，一个接一个，九个接九个。目前，确保已经发布的政策得到实施是一个非常关键的问题。”她认为，要确保改革措施的落实和改革目标的实现，关键在于如何增强改革的动力，确保改革的组织和实施。

具体来说，今年下半年要全面推进这项工作。公立医院改革应纳入全面深化改革领导小组的重要工作，明确政府职责，加强和落实部门分工，公立医院改革应纳入地方政府绩效评估，成为绩效评估的风向标。国家卫生和计划生育委员会的工作人员负责不同领域的所有工作，以促进各省的改革。各省、自治区建立了监督、考核、评估和问责机制，全面推进试点地区改革。

目前，公立医院改革的总体框架已经明确，相关政策设计有待进一步完善，相关研究和政策制定有待进一步完善，具体改革措施有待完善，对地方政府的指导有待加强。例如，如何建立分级诊疗制度，如何评价公立医院的绩效，如何改革公立医院的薪酬制度，如何改革医疗服务价格，如何控制医疗费用的不合理和快速增长，如何改革管理制度，如何建立医院管理制度等。付伟透露，目前，国家卫生计生委鼓励地方政府在现有改革原则下积极推进和探索，并已下放相关改革权限。另一方面，国家卫生和计划生育委员会也加强了这些领域的研究工作，以澄清和完善政策。

促进分类诊断和治疗

我国的大医院人满为患，小医院人满为患。这种现象导致普通人“看病难、看病贵”。小疾病被挤进大医院。小医院缺少好医生，病人更喜欢“舍近求远”。为此，中国提倡分级诊疗制度，提高基层医疗机构医疗保险报销比例，鼓励医生到基层工作，但迄今效果不明显。有些人甚至认为，“真正建立分级诊疗制度的那一天，就是医疗卫生体制改革成功的那一天”。

江苏省和安徽省在推广分类诊疗方面取得了良好的效果。江苏省医改办公室副主任黄祖虎认为，分类诊疗体系的建立是一个逐步建立和完善的过程。江苏省聚焦重点领域和关键环节。江苏先后制定并出台了《医疗机构设置指导意见》等一系列配套文件，加强和优化医疗资源配置，弥补短板和长板，为首诊和双向转诊创造条件。江苏省着力打造“15分钟健康服务圈”，实施“双管齐下”人才培养机制。首先，它侧重于培训基层人员，并实施了“科学和教育促进健康”项目。第二，重点实施高层次卫生人才“六位一体”工程，基层医疗服务能力不断提高。

安徽省在三甲医院实行门诊限量制度，改善了患者就医体验，留下了基层可以解决的问题，促进了分级诊疗体系的建立。安徽省卫生和计划生育委员会主任余德志表示，安徽省目前正在实施诊断和治疗预约，并鼓励基层预约。病人先去基层医疗机构，需要转诊到大医院。在三级医院，医生轮班工作，以确保病人在去医院时能看到医生，同时指导病人选择合适的专科和不同级别的门诊诊所。余德志强调，“只有医生才实行有限的人数限制，即每天只能见25个病人，最多加5个数字，以确保病人有足够的时间清楚地解释他们的病情，并确保病人和医生有足够的时间交流。”同时，加强三级医院与基层医疗机构的合作，安排一定数量的医生到社区进行会诊，并向社会公布各专业的数量来源。协调分级诊疗与医生多点执业、医疗联合体建设，确保限时、限时措施有效实施。

长期以来，挂号时间长、支付时间长、等待时间长、治疗时间短等问题困扰着患者，给医院带来了巨大的压力。门诊诊所有多大，公共房间有多大，医生和病人都承受着巨大的压力。一位病人排队时遇到困难，两分钟后就被送走了，并带来了一份测试表。医生压力很大，病人非常抱歉。下一步是在诉讼结束前采取的。改革后，医生的压力有所减轻，病人寻求医疗的经历有所改善。实践证明，这项措施抑制了约20%的专家人数，这正是慢性随访病人和小病患者不需要来的。效果很明显。

调整医疗服务价格

摆脱药品补充医疗服务机制，通过价格调整和医疗保险支付建立稳定、长期的补偿机制，是公立医院改革的难点。目前，中国江苏省已实施了10种高价值医用耗材的集中采购，以降低公立医院医用耗材的价格。政府的投资增加了，而医疗服务的价格也调整了。县级公立医院将取消因加药而减少的合理收入，并通过调整医疗服务价格和政府财政补贴进行补偿。

这些措施并非在所有改革后的城市都有效。日前，国家卫生计生委、财政部、国务院医改办公室组织专家对17个公立医院试点城市的公立医院改革进行了评估。评估报告显示，取消药物添加并没有从根本上消除医生用药的问题，也没有解决医生的营利问题。药品价格上涨的问题也非常明显。看病难、看病贵的问题更加突出。一些公立医院甚至通过检查和实验室测试来提高医生的水平。在大医院，个人支付给病人的比例一般超过50%。

付伟表示，公立医院改革的目标是打破以药补医的营利性机制，建立保障公共福利、调动积极性、确保可持续经营的新机制。消除使用药物来补充药物不是简单地消除药物添加。取消药品加成只是通过药品加成切断公立医院盈利机制的突破口和突破点。打破给医生补充药物的机制牵涉到医院和医生。取消药品加成不仅解决了医院药品加成的补充问题，还涉及到打破药品与医生之间不正当的利益关系。

“消除使用药物补充药物的核心是消除公立医院的营利性质。如果不切断这种追逐利润的性质，不建立新的补偿机制和运作机制，就会取消药品的添加，出现支持药品、检查和支持药品的消耗品。”付伟说，“取消药品奖金只是第一步。未来将推进薪酬机制、分配制度、薪酬制度、管理制度和绩效考核等方面的改革。只有通过这些综合措施，才能建立一个新的公立医院运作机制，真正切断医院、医生和药品之间的联系。”

(编者:胡彦明)